По следам статьи «Клинический случай манифестации системной красной волчанки артериальной гипертензией» («Medicus Amicus», №4-5, 2007)
Редакция «Medicus Amicus» после публикации одного из клинических случаев получила письмо читателя следующего содержания. (Письмо читателя и ответ на него даются на языке оригинала)
Шановні колеги!
З великою цікавістю прочитав написану Вами статтю про клінічний випадок, який став яскравим прикладом майстерного діагностичного пошуку, аналізу і синтезу клінічних даних.
Разом з тим щодо призначеного пацієнту лікування симптоматичної (вазоренальної) артеріальної гіпертензії виникає декілька питань:
1) Призначення інгібіторів АПФ,
абсолютним протипоказом до чого вважається двобічний стеноз ниркових артерій (наявний у даному разі за результатами їх доплерівського дослідження), особливо зважаючи на виражене підвищення рівня креатиніну. Хотілося б знати, який саме ІАПФ було призначено і як відбувалося титрування дози?
2) Відсутність петльових діуретиків у схемі лікування, застосування яких рекомендується нефрологами для лікування артеріальної гіпертензії за наявності вираженої недостатності функції нирок.
3) Призначення ніфедипіну короткої дії для лікування периферійної вазоконстрикції: чи не доцільніше було використати пролонгований антагоніст кальцію із більш рівномірним профілем антигіпертензивного і вазодилататорного ефектів, зважаючи на швидкий розвиток толерантності до ніфедипіну короткої дії та вищий ризик побічних ефектів останнього?
Роз’яснення вищенаведених питань хотілося б отримати на сторінках видання «Medicus Amicus».
Вдячний за увагу і постановку «міжпрофільної» проблеми,
на тлі якої розкривається справжня діагностична майстерність лікаря-терапевта.
З повагою, лікар-кардіолог Хмельницької міської поліклініки №1 Оголь А.Ж.
Просьбу читателя озвучить ответ на страницах «Medicus Amicus» мы передали авторам клинического случая и получили вот такой ответ:
1. Вы правы, что стеноз почечных артерий является абсолютным противопоказанием для назначения ИАПФ. Но это не имеет отношения к нашему случаю, т.к. у пациента (см. публикацию) при ультразвуковом
исследовании было диагностировано «поражение дистальных отделов почечных артерий, вероятнее всего вторичного характера». Лабораторные данные (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, повышение мочевины и креатинина) находятся в согласовании с ультразвуковыми и вместе подтверждают волчаночное поражение
(гломерулярного аппарата) почек – люпус-нефрит. Здесь также уместно обратиться к рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов по лечению симптоматической артериальной гипертензии (АГ), определящим ИАПФ как препараты первой линии в терапии почечных гипертензий, или, например, всего одной цитате из статьи Сиренко Ю.Н. в «Збірнику лекцій і оглядів, опублікованих у журналі “Ліки України”» (2004), где он прямо пишет: «…применение ингибиторов
АПФ в большей мере, чем диуретиков, B-адреноблокаторов, антагонистов кальция уменьшает макро- и микроальбуминурию, замедляет прогрессирование почечной дисфункции и улучшает выживание больных АГ с поражением почек. … Наличие таких убедительных доказательств дало возможность определить ингибиторы АПФ … как препараты выбора для больных АГ с поражением почек». Нашему пациенту был рекомендован эналаприл в начальной суточной дозе 5 мг.
Комбинацию эналаприла с гидрохлортиазидом сочли нецелесообразной, т.к., например, в упомянутой публикации прямо говорится: “При уровне креатинина более 220 мкмоль/л (в нашем случае – 381, 368 и 415 мкмоль/л) тиазидовые диуретики будут неэффективными”.Основным критерием нашего выбора между ИАПФ
и БРА II был показатель соотношения «цена/качество», который оказался лучше у ИАПФ, учитывая материальное положение пациента и необходимость длительной антигипертензивной терапии. Показаний для назначения петлевых диуретиков у нашего пациента не было.
2. Фармакотерапия синдрома Рейно традиционно основана на применении
препаратов различных групп, обладающих вазодилатирующим действием. Блокаторы кальциевых каналов обладают наибольшим вазодилатационным потенциалом. Нифедипин относится к одним из первых и наиболее изученных при синдроме Рейно производных дигидропиридина. В обзоре J.J. Belch "Фармакотерапия
феномена Рейно" нифедипин назван "золотым стандартом" лечения, эффективность которого продемонстрирована в нескольких рандомизированных двойных-слепых и плацебоконтролированных исследованиях. Именно нифедипин в дозе 30–60 мг/сутки значительно снижает частоту и выраженность, а в некоторых случаях
и продолжительность эпизодов вазоспазма. Кроме того, нифедипин в небольших дозах сублингвально за 15–30 минут развития эффективно предупреждает вазоспазм, индуцированный холодовым воздействием. При назначении нифедипина наблюдается достоверное повышение кожного и мышечного кровотока. Применение
ретардных форм нифедипина позволяет несколько снизить частоту и выраженность побочных эффектов обычного нифедипина. Однако при равноценной эффективности стоимость лечения ими существенно выше, что также имеет принципиальное значение для нашего пациента.
От авторского коллектива Н.В. Лысенко
Редакция «Medicus Amicus» благодарна читателю
за интерес и авторам за быстрый ответ, что вместе, надеемся, не только позволило более глубоко раскрыть сущность данного интересного случая, но и способствует профессиональному росту всех нас, от чего в конечном итоге выигрывают и наши пациенты, и мы, кто занят клинической практикой.
Medicus Amicus
| 
Новости 
