Поддерживающая терапия при персистирующей бронхиальной астме
У пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ПБА) после достижения контроля над симптомами рекомендуется ступенчатое снижение интенсивности терапии до достижения минимально эффективных поддерживающих доз
ингаляционных кортикостероидов (ИКС).
В тоже время клиническая практика показывает, что альтернативные упрощенные режимы могу способствовать увеличению приверженности пациентов к поддерживающей терапии ПБА.
Этот опыт был подвергнут проверке в двух рандомизированных двойных слепых исследованиях различных режимов длительной базисной терапии ПБА.
Североамериканское исследование the Leukotriene or Corticosteroid or
Corticosteroid–Salmeterol trial (LOCSS) было выполнено Клиническим исследовательским центром астмы Американской легочной ассоциации. В этом исследовании 500 пациентов после достижения в первые 4–6 недель оптимального контроля ПБА с помощью ИКС флутиказона пропионата по 100 мкг дважды в сутки
рандомизировали в соотношении 1:1:1 на двойной слепой прием флутиказона в той же дозе, монтелукаста в дозе 5 мг для детей от 6 до 14 лет или 10 мг - от 15 лет и старше один раз в сутки или комбинации флутиказона (100 мкг) с сальметеролом (50 мкг) в одном ингаляторе один раз в сутки.
Критериями включения явились: возраст 6 лет и старше; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) до бронходилататора ?60% от должного; обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ1?12% после бета-агониста) или снижение ОФВ1 ?20% после ингаляции метахолина в концентрации ?8 мг/мл в период предшествовавших 2 лет.
Перед рандомизацией все участники исследования должны были быть приверженными к терапии, иметь ОФВ1 ?80% от должного и счет по Asthma Control Questionnaire <1,5, получать менее 16 доз бета-агониста в экстренных целях на
протяжении последних 2 недель без неотложной медицинской помощи, госпитализаций, приема системных кортикостероидов и дополнительных антиастматических препаратов на весь вводный период. Двойная слепая терапия осуществлялась на протяжении 16 недель с плановыми визитами в клинику через 2,
4, 8, 12 и 16 недель.
Первичной конечной точкой было выбрано время до неудачи терапии, определявшейся по одному из следующих критериев: госпитализация или экстренная помощь по поводу ПБА, назначение системных кортикостероидов или открытого приема ИКС,
снижение ОФВ1 ?20% от исходного уровня до назначения бронходилататоров и утренней пиковой скорости выдоха (ПСВ) >35% от исходного уровня в течение 2 смежных дней, а также использование для купирования приступов астмы ?10 вдохов бета-агониста в сутки в течение 2 смежных дней.
Европейское исследование the Beclomethasone plus Salbutamol Treatment (BEST) охватило 25 медицинских центров Италии, Австрии, Испании и Польши. Пациенты в возрасте от 18 до 65 лет имели ПБА не менее 6 месяцев с
пребронходилататорным ОФВ1 ?75% и его увеличением ?12% после ингаляции 200 мкг альбутерола (сальбутамола) или положительным тестом с метахолином (снижение
ОФВ1 ?20%) в концентрации <8 мг/мл. Во вводный 4-недельный период все пациенты получали 250 мкг беклометазона дипропионата два раза в сутки и сальбутамол по требованию.
Критериями включения явились отсутствие в последние 2 недели вариабельности ПСВ >20% в 2 смежных дня, отсутствие экстренного использования сальбутамола ?4 доз и системных кортикостероидов, приверженность терапии с
ведением дневников не менее 80%.
Всего в исследование было включено 455 пациентов, рандомизированных в 4 группы ингаляционной терапии: 1) плацебо 2 раза в сутки + комбинация беклометазона (250 мкг) с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе по требованию
(группа комбинированной терапии по требованию); 2) плацебо 2 раза в сутки + 100 мкг сальбутамола по требованию (группа контроля); 3) беклометазон (250 мкг) 2 раза в сутки + 100 мкг сальбутамола по требованию (группа регулярной терапии кортикостероидами); 4) беклометазон (250 мкг) в сочетании с
сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе 2 раза в сутки + сальбутамол по требованию (группа регулярной комбинированной терапии). Испытание проводилось на протяжении 6 месяцев с контрольными визитами через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели от начала терапии.
Первичной конечной точкой была выбрана средняя утренняя ПСВ за последние 2 недели испытания.
Вторичными конечными точками являлись вечерняя ПСВ, вариабельность ПСВ, ОФВ1
в абсолютных значениях и в процентах от должного, форсированная жизненная емкость легких, счет по Asthma Control Questionnaire за день и ночь, частота ночных признаков, число дней без признаков астмы и число использованных доз сальбутамола для купирования признаков астмы.
Результаты исследования LOCSS показали такую же эффективность в контроле ПБА однократного использования комбинации флутиказона с сальметеролом, что и двукратного - флутиказона. Перевод на прием монтелукаста проявлялся увеличением числа случаев неудачной терапии и снижением контроля ПБА, при том, что число дней без признаков заболевания имело место у большинства пациентов.
По результатам испытания BEST, у пациентов с ПБА комбинированная поддерживающая терапия по требованию (беклометазон+сальбутамол в одном ингаляторе) сопоставима по эффективности с регулярным использованием ингаляционных глюкокортикостероидов, но отличается меньшей кумулятивной дозой последних.
N Engl J Med. 17, 2007.
Medicus Amicus
| 
Новости 
