Превентивные вмешательства - новый тренд в хирургической онкологии
Ананко А., к.м.н., хирург
отделение висцеральной, торакальной и эндокринной хирургии,
городская больница Вайссенбурга, Германия
Снова возвращаясь к «чисто» медицинской тематике, касающейся немецких, а вернее сказать, западных нюансов медицинской помощи населению, хочу поговорить о ее перспективах на ближайшее будущее. Осмелюсь заметить, что тенденции развития медицины на Украине с точностью повторяют таковые на Западе, запаздывая лишь на несколько лет. В этом я
постоянно убеждаюсь, беседуя с моими украинскими коллегами. Вот почему, наблюдая за современными тенденциями, например, в немецкой хирургии, можно со значительной долей уверенности утверждать, что примерно такие же «тренды» займут место в украинских операционных уже в недалеком будущем.
Как это, например, уже произошло с лапароскопической холецистэктомией или эндоваскулярными вмешательствами, ставшими в большинстве известных мне клиник абсолютно стандартными процедурами, тем самым значительно приблизив наших пациентов к пресловутому «среднеевропейскому» уровню оказания
неотложной медицинской помощи.
Одним из наиболее перспективных и разрабатываемых на сегодня направлений немецкой хирургии стала, благодаря стремительным темпам развития генетики и постоянно растущему влиянию доказательной медицины,
так называемая превентивная или профилактическая хирургия. Все чаще и чаще обнаруживаемые дефектные гены становятся документальным подтверждением высказываемым практическими врачами уже не одно десятилетие предположениям относительно наследственного характера целого ряда требующих
хирургического вмешательства заболеваний.
И если показания к профилактической проктоколэктомии у пациентов с семейным полипозом толстой кишки уже давно не вызывают сомнений среди онкохирургов, то многие другие наследственные проблемы
и подходы к их решению все еще остаются предметом оживленных дискуссий, затрагивающих не только патоморфологическую, но и чисто этическую сторону вопроса (непросто взять на себя моральную ответственность, когда речь идет, например, о профилактической тиреоидэктомии у пятилетнего, абсолютно здорового, ребенка).
Итак, наиболее «классический» случай, когда
без превентивного вмешательства пациент с наибольшей вероятностью обречен заболеть раком, – наследственный семейный полипоз толстого кишечника (FAP). Диагноз этот ставится в случае выраженного полипозного поражения толстого кишечника (от ста до нескольких тысяч полипов), наследуемого по аутосомно-рецессивному типу и сопровождаемого в 80% случаев мутацией APC-гена пятой хромосомы. Средняя продолжительность жизни этой категории больных (без
адекватного хирургического лечения) составляет 44 года, колеблясь, по данным разных авторов, между 27 и 69 годами. Понятно, что единственной опцией, позволяющей избежать в данном случае летального исхода, может быть только радикальная операция – этого мнения онкохирурги придерживаются уже несколько десятилетий. Спорным, однако, по-прежнему остается объем вмешательств. И если до средины восьмидесятых годов прошлого столетия стандартной и,
несомненно, наиболее радикальной операцией считалась тотальная проктоколэктомия с илеостомией, то сегодня показания к ней ограничены лишь низким раком прямой кишки у пациентов с доказанным FAP. На смену проктоколэктомии сегодня пришли более физиологичные и лишь в незначительной мере ограничивающие
качество жизни вмешательства – субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза (как правило, у пациентов со свободной от полипов прямой кишкой) или более радикальная, но и хуже переносимая пациентами проктоколэктомия с формированием илеоанального резервуара (эта операция показана при наличии ректальных полипов или же высоком раке прямой кишки).
Другая наследственная онкопатология толстого кишечника
– наследственный не связанный с полипозом рак толстого кишечника (HNPCC) – не требует от хирургов такой радикальности, как в первом случае. До 20% пациентов, имеющих наследственный генетический дефект (мутация MMR-гена, отвечающего за восстановление ДНК), так никогда и не заболевают раком. С другой стороны, пациенты, имеющие вышеуказанный генетический дефект, склонны к более частому развитию аденом по сравнению с генетически «здоровыми»
пробандами. Этим объясняется и повышенный риск развития у этой категории больных внекишечных опухолей, в первую очередь желудка, гепатобилиарной системы и яичников. Вот почему основным направлением онкопрофилактики у пациентов с подозрением на HNPCC является тщательный опухолевый скрининг, заключающийся
в ежегодных коло- (начиная с 25-го года жизни) и эзофагогастродуоденоскопиях (с 35-го года жизни), ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и осмотрах гинеколога тоже с годичным интервалом. Таким исследованиям подлежат пациенты, удовлетворяющие критериям Amsterdam-II и Bethesda.
Такая плотность эндоскопий объясняется довольно быстрой скоростью секвенции аденома-рак у этой группы больных. Показания к хирургическому вмешательству зависят от эндоскопической картины и являются не такими радикальным, как при FAP.
Еще более редкой формой наследственных опухолей ЖКТ является наследственный диффузный рак желудка. На сегодня в мире выявлено около 50 семей – носителей мутации E-Cadherin – генетического субстрата,
рано или поздно (с вероятностью около 80%) приводящего к развитию диффузного рака желудка. Начиная с 2001 года в США таким пациентам (естественно, с доказанной мутацией) проводятся профилактические гастрэктомии, а европейские коллеги предпочитают пока что более тщательный эндоскопический
контроль с многократными биопсиями.
Постоянно растущая заболеваемость раком молочной железы, особенно среди пациенток младше 50 лет, заставляет и онкогинекологов прибегать к более радикальным профилактическим мероприятиям. Тем более что каждый четвертый случай рака молочной железы (а среди молодых – до 40%) возникает у женщин с типичным семейным анамнезом и в каждом втором случае
развивается в результате мутаций BRCA-1 и BRCA-2 генов. Единственная эффективная в таких случаях профилактическая опция – билатеральная мастэктомия, позволяющая предупредить в дальнейшем развитие рака молочной железы.
Не менее радикален и подход к хирургической профилактике медуллярного рака щитовидной железы, встречающегося как отдельная патология (так называемый семейный медуллярный рак щитовидной железы –
FMTC), так и в комплексе проявлений синдрома множественных эндокринных неоплазий второго типа (MEN 2). Около четверти этих опухолей имеют выраженный наследственный характер, что проявляется в мутации RET-протоонкогена. Благодаря доступному на сегодня генетическому скринингу у онкологов появилась
возможность разделять носителей этой мутации на группы риска, в зависимости от которых и определяется возраст проведения у пациента профилактической тиреоидэктомии – от шести месяцев в экстремальных случаях до пяти-десяти лет в группах с низким риском опухолевой прогрессии.
Приведенные выше примеры касаются в первую очередь наиболее хорошо изученных форм наследственного рака, диагностика и лечение которых уже достаточно стандартизованы и не требуют значительных финансовых и
временных затрат. Но это – только верхушка айсберга. Предметом оживленнейших дискуссий по-прежнему остаются профилактические вмешательства на поджелудочной железе, паращитовидных железах и пищеводе. В ближайшее время ожидаются результаты первых клинических исследований по этому поводу. Несмотря на все
разнообразие и противоречивость имеющихся на сегодня данных относительно роли превентивной хирургии в борьбе с раковыми заболеваниям, все более и более весомой становится роль профилактики – самого перспективного направления медицины.
Medicus Amicus
|
Новости 
