Наш опыт использования кларитромицина при внебольничной пневмонии

В настоящее время пневмония остается важной медико-социальной проблемой: В Украине заболеваемость взрослых пневмонией в последние годы составляет 4,3-4,7 на 1000 населения со средним сроком нетрудоспособности 19,5 дня на 1 работающего, а смертность – 10,0-13,3 на 100 тыс. населения. Диагноз внебольничной пневмонии (ВП) – безусловное показание для применения антибиотиков. Согласно результатам исследования Европейского общества антимикробной химиотерапии (ESAC), проведенном в 2001-2002 гг., в большинстве стран Европы по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике, второе место занимают макролиды, уступая только пенициллинам. Согласно принятым в нашей стране регламентирующим документам и руководствам оправданным при ВП является использование препаратов именно из группы макролидов.

Кларитромицин быстро всасывается при приеме внутрь, максимальные концентрации в крови достигаются через 1-2 часа; биодоступность препарата составляет около 55%. После однократного приема кларитромицина внутрь в дозе 250 и 500 мг в крови создаются максимальные концентрации, превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для основных респираторных патогенов. Концентрация кларитромицина в легочной ткани и бронхиальном секрете в несколько раз превышает сывороточную и более длительно сохраняется на терапевтическом уровне. Кларитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в клетках: концентрации в альвеолярных макрофагах превышают внеклеточные более чем в 90 раз, а в мононуклеарных клетках – в 20 раз. Среди макролидных антибиотиков кларитромицин характеризуется оптимальными фармакодинамическими свойствами в отношении Streptococcus pneumoniae.

Все вышеописанные характеристики явились основанием для включения кларитромицина в качестве средства 1-го ряда во все зарубежные (американские, канадские, европейские) и отечественные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Интересно отметить, что, начиная с 1990 г., кларитромицин был назначен 460 млн. пациентов во всем мире и остается, по данным клинических исследований, таким же эффективным, как и другие макролиды, бета-лактамы, фторхинолоны.

У 22 больных (73%), включенных в исследование, патологический процесс был локализован в пределах одного сегмента, у остальных больных – в пределах доли. Основные клинические и физикальные данные пациентов до лечения и в динамике проводимой терапии представлены в таблице. При наличии мокроты проводили ее микроскопическое исследование в окрашенном препарате (окраска по Граму). В качестве клинически значимых подразумевали типичных возбудителей ВП (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae), выделенных из мокроты в диагностически значимых титрах - 10 КОЕ/мл и выше. За положительный бактериологический эффект принимали случаи эрадикации, предполагаемой эрадикации, эрадикации с колонизацией.

Кларитромицин назначали по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Длительность лечения зависела от клинической и рентгенологической динамики заболевания.

У большинства пациентов (67%) клиническое улучшение наступило на 3–5-й день лечения. Нормализация температуры отмечена у 18 пациентов (60%) после трех дней лечения. У 22 пациентов после 5 дней лечения отмечено улучшение аускультативных данных со стороны легких и основных клинических проявлений болезни (выраженности кашля, характера и количества мокроты, симптомов интоксикации).

Длительность терапии ВП колебалась от 7 до 14 дней и в среднем составила 9,8+2,6 дня. Клинический результат проводимого лечения кларитромицином оценивали в соответствии с критериями по клинической оценке антимикробных лекарственных средств: клиническое излечение – полное разрешение всех признаков и симптомов пневмонии и отсутствие причин для неудачи лечения; клиническое улучшение – полное разрешение более 50% всех признаков и симптомов пневмонии и отсутствие причин для неудачи лечения; клиническая неудача – отсутствие позитивной динамики заболевания или прогрессирование признаков и симптомов пневмонии. Клиническое излечение и клиническое улучшение нами было расценено как “клинический успех”, свидетельствующий об эффективности проводимой терапии.

Незначительные клинические проявления, такие как кашель с отделением слизистой мокроты у 5 больных, повышение температуры до 37–37,2? С в вечернее время у 3 больных, сохранение хрипов или крепитации при аускультации легких у 4 больных, при условии нормализации показателей периферической крови нами расценены как проявления сопутствующего хронического бронхита и/или постинфекционной астении и не требовали продолжения антибактериальной терапии. После окончания лечения у одного пациента сохранялся лейкоцитоз более 10х109/л, у 3 – повышенная СОЭ.

Повторное микробиологическое исследование было проведено у 2 пациентов. У остальных пациентов или отсутствовала мокрота, или была непригодна для исследования. В обоих случаях был выделен Staphylococcus aureus в диагностическом титре. Пациентов с персистенцией выделенного микроорганизма (7%) отнесли в группу клинической неудачи, им была назначена дополнительная антибактериальная терапия. Таким образом, по данным микробиологического исследования у 28 пациентов (93%) отмечена полная или предполагаемая бактериальная элиминация, у 2 (7%) – персистенция первоначально выявленного возбудителя.