Атипичный случай туберкулезного менингита
Тимченко О.Б., главный врач
Богданов В.В., заведующий отделением
Шиян С.В., врач- невропатолог
Крымский противотуберкулезный диспансер №1, с. Пионерское
Туберкулез оболочек мозга и центральной нервной системы - инфекционно- воспалительное заболевание, возникающее первично или вторично с образованием специфических гранулем в оболочках, веществе головного и/или спинного мозга, которое вызвано микобактериями туберкулеза. Характеризуется быстрым нарастанием клинических проявлений и их полиморфизмом, наличием минимум 3-4 синдромов: интоксикационного, менингеального, патологических изменений ликвора и нарушением функций черепных нервов, обычно с энцефалитным (до 70%), реже миелитным (до 4%) синдромом. При отсутствии этиотропной комбинированной антимикобактериальной терапии прогрессирующее течение туберкулеза оболочек мозга и ЦНС приводит к летальному исходу в течение 3 недель.
В связи с эпидемией туберкулеза в Украине считаем нелишним ознакомить читателей с уникальным случаем туберкулеза мозга, диагностика которого была крайне затруднительна из-за атипичности начала и течения заболевания.
Больной С., 58 лет, заболел остро 16.08.2005г., появилась лихорадка, неадекватное (возбужденное) поведение и тонические судороги в правой руке. Со слов родственников, в июне 2005г. был укушен клещом. Скорой помощью доставлен в неврологическое отделение Керченской ТМО №2, где находился на стационарном лечении с 16.08.2005г. по 18.08.2005г. с диагнозом: Энцефалит (вирусный или клещевой)? Объемный процесс головного мозга? Левосторонний гемипарез, вестибулоатактические нарушения. Интоксикационная и дисметаболическая энцефалопатия. Последствия пищевой инфекции в виде астенического синдрома. Выраженный цефалгический, медикаментозно устойчивый болевой синдром. Холецисто-панкреатит.
Неврологический статус: сознание ясное, асимметрия глазных щелей и носогубной складки, слабость конвергенции слева, фотореакции ослаблены, девиация языка влево, анизорефлексия и гемигипестезия слева, положительная проба Барре слева, пальпация тригеминальных точек безболезненна, положительные симптомы Кернига, Оппенгейма с двух сторон, спонтанный двусторонний симптом Бабинского, координаторные пробы выполняет неудовлетворительно.
Проведено обследование:
Анализы крови: гемоглобин (Нв) 111г/л, эритроциты (Эр) 3,76х10??/л, цветовой показатель (ЦП) 0,8, лейкоциты (Л) 3,4х109/л, СОЭ 25 мм/ч, эозинофилы (Эо) 1, палочкоядерные (Пя) 1, сегментоядерные (Ся) 58, лимфоциты (Лф) 32, моноциты (Мц) 8, гематокрит (Нт) 48%. ПТИ 90%. АСТ 0,25, АЛТ 0,28. Билирубин общий 9,6, прямой 4,8, непрямой 4,8. Тимоловая проба 2,05. Мочевина 5,5 ммоль/л. Креатинин 66 мкмоль/л. Сахар крови 4,2 ммоль/л. Анализ крови на РВ 17.08.2005г.: отриц.
ФГ ОГК 1.08.2005г. - без патологии.
Окулист: правое глазное яблоко девиирует кнаружи на 10 градусов, зрачки равные, фотореакции вялые, подвижность глазных яблок в полном объеме. На глазном дне: ДЗН бледные, артерии сужены, спазмированы.
ФГС: поверхностный гастродуоденит.
УЗИ ОБП: признаки хронического холецистопанкреатита, метеоризм.
РЭГ: снижено кровенаполнение, преимущественно в системе позвоночных артерий на фоне повышения тонуса крупных артерий по смешанному типу, венозный отток сохранен.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, вольтаж резко снижен, ЭОС- норма. Выраженные диффузные изменения миокарда.
КТ головного мозга от 18.08.2005г.: картина асимметрии боковых желудочков.
Проведенное лечение: контрикал, церукал, триналгин, глутаргин, гепацеф, дексазон, глицин, парацетамол, димедрол.
С 19.08.2005г. по 7.09.2005г. больной находился в инфекционном отделении Симферопольской городской больницы №7, куда был направлен из ТМО №2 г. Керчи для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: Вирусный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Правосторонний гемипарез. Левосторонняя бронхопневмония.
Проведено обследование:
Анализы крови: 20.08.05.- Нв 142,3, Лц 5,7 х109/л, СОЭ 15 мм/ч, Пя 2, Ся 55, Лф 40, Мц 3, сахар крови 6,1 ммоль/л. 3.09.05.: Нв 148,8, Лц 13,6 х109/л, СОЭ 2 мм/ч, Пя 6, Ся 79, Лф 8, Мц 7, коагулограмма в пределах нормы. Нвs Ag (22.08.) - отр. Билирубин 18,0, прямой 4,1, АлТ 0,37, мочевина 4,3, амилаза 39,4, общий белок 70. Анализ мочи в пределах нормы. Мокрота на КСП - не обн. Ат к ВИЧ (23.08) - не обн.
ЭКГ ритм синусовый, ЭОС отклонена влево.
Рентгенография ОГК 18.08.05.: Бронхопневмония слева. Рентгенография ОГК 2.09.05.: Легочные поля нормальной прозрачности, корни несколько расширены, структурны. Границы сердца умеренно расширены влево, талия выражена. Аорта без особенностей.
МРТ головного мозга 5.09.05.: В левой половине моста определяется участок патологического МР - сигнала, с нечеткими неровными контурами размерами 13 мм в диаметре, сигнал от образования в режиме Т1W умеренно гипотензивный, в режиме Т2W и Т2 с подавлением воды гиперинтенсивный, во всех случаях неоднородный. Левая половина моста умеренно увеличена по сравнению с правой. В базальных ядрах слева - аналогичная по свойствам зона размером 18 мм в диаметре. В конвекситальных отделах мозга, вокруг правой Сильвиевой щели (височная доля), отмечается гиперинтенсивный МТ - сигнал, повторяющий борозды мозга. Борозды в правой височной доле сглажены. В правом и левом полушарии, в белом веществе, несимметрично определяются участки гиперинтенсивного МР - сигнала, с четкими неровными контурами, размером от 2 до 7 мм в диаметре, общим числом 10. ЗЧЯ без особенностей. Срединные структуры симметричны, не смещены. Базальные цистерны обычной конфигурации, не расширены. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен в центре ЗЧЯ. Ширина передних рогов боковых желудочков справа 8 мм, слева 7 мм. Ширина третьего желудочка 6 мм. Признаков объемного образования не выявлено. Наружные ликворные пространства умеренно расширены во всех отделах больших полушарий. Краниовертебральный переход без особенностей. Орбиты без особенностей. ППН обычной пневматизации. Изменения в области моста, базальных ядер слева и в правой височной области наиболее соответствуют менингоэнцефалиту. Более мелкие очаги в белом веществе больших полушарий могут быть как очагами этого же заболевания, так и изменениями, характерными для сосудистой энцефалопатии.
Люмбальная пункция 22.08.05.: жидкость слабомутная, слабоксантохромная, неизмененные эритроциты 1-3 в поле зрения, после центрифугирования слабоксантохромная, прозрачная; белок 0,99г/л, цитоз 42 клетки ( Лф 31, Нф 11), сахар ликвора 2,0 ммоль/л (сахар крови 4,0 ммоль/л), посев ликвора - отр.
Люмбальная пункция 6.09.05.: слабо мутная, бесцветная, эритроциты измененные 0-1 в поле зрения, после центрифугирования бесцветная, прозрачная, белок 0,33 г/л, цитоз 179 клеток (Лф162, Нф 17), сахар 4,6, хлориды 120; нативный мазок - микрофлоры не выделено.
ЭхоЭГ 22.08.05.: много дополнительных сигналов с 2 сторон, больше слева, эхо - комплексы расщеплены, умеренно смещены, М-эхо достоверно не определяется.
Получал лечение: цефтриаксон, глицин, аспаркам, дексаметазон, Л-лизин эсцинат, метрогил, эуфиллин, рибоксин, аскорбиновая кислота, сернокислая магнезия, церебролизин, стрептомицин.
С 7.09.2005г. по 21.10.2005г. больной находился на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБ им. Семашко, куда был переведен для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении жалобы на общую слабость, слабость правых конечностей, нарушение функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, периодическая головная боль.
Объективно при поступлении: АД 130/80 мм рт.ст., в сознании, периодически не ориентирован в месте и времени. Зрачки равные, не доводит глазные яблоки в крайних отведениях. Язык девиирует вправо. Глубокий правосторонний гемипарез. Двусторонний симптом Кернига.
 Продолжен курс терапии стрептомицином, цефтриаксоном, метронидазолом. Состояние стало улучшаться, снизилась температура тела до 37 градусов, нормализовались показатели крови, прошло психомоторное возбуждение, уменьшился правосторонний гемипарез. Антибактериальная терапия была отменена, однако в течение последующих 3 дней состояние больного стало ухудшаться. Выявлен положительный титр к вирусу герпеса, проведено лечение зовираксом по 750 мг в/в 5 дней, но температура продолжала удерживаться (до 38,4?). Назначен амоксиклав по 1,2 г 3 раза в сутки в/в 10 дней. С 7.10.05г. назначено: стрептомицин, рифампицин, цефтазидим. Через 10 дней состояние стало улучшаться, температура тела снизилась до 37,5 градусов, улучшились показатели крови: Нв 123 г/л, Эр 3,9 х10??/л, ЦП 0,93, Нт 38, Тр289, Лц 5,7 х109/л, СОЭ 37 мм/ч, Пя 2, Ся 71, Эо 2, Лф 24, Мц 1. Сахар крови во всех пробах в пределах нормы. ЛЕ – клетки от 13.10.05.: не обнаружены. Мочевина крови: 4,8 ммоль /л, креатинин 0,068 мкмоль/л. Холестерин крови 4,1ммоль/л. Общий белок 56 г/л; альбумины 53. Коагулограмма: ПТИ- 95%, ВР 80 сек., фибрин 22 мг, фибриноген А 4,88 г/л. АЛТ- 1,25 ммоль/л, АСТ-0,40 ммоль/л. Билирубин общий 10,0, прямой 2,0, непрямой 8,0. КСП троекратно - не обн. Ревмопробы: серомукоид- 4,75ед., СРБ отрицательный. Кровь на стерильность 26.09.05.- посев стерилен. Кальций в сыворотке 2,23 ммоль/л.
Маркеры гепатитов - отр. РВ 09.09.05.: отр. СМЖ 12.09.05.: Цитоз 68 клеток (Лф), белок 0,33 г/л, хлориды 104 ммоль/л. Посев ликвора на МБТ. СМЖ 17.10.05.: цитоз 100 клеток (Лф 70, Нф 30), белок 0, 284 г/л, сахар 3,1 ммоль/л, хлориды 119 ммоль/л.
Окулист: миопия средней степени обоих глаз.
Эндокринолог: ожирение I-II степени.
ЛОР: Обострение хронического тонзиллита. Микоз ротоглотки.
Фтизиатр: Данных за туберкулез органов дыхания нет. Туберкулезный менингит маловероятен.
Сосудистый хирург 19.10.05.: Острый тромбофлебит глубоких вен правой нижней конечности.
КТ ОГК 5.10.05.: КТ-картина гиперволемии, правостороннего экссудативного плеврита, перикардита, гепатомегалии.
УЗИ сердца 17.10.05.: Начальная гипертрофия МЖП. Сократительная способность миокарда снижена. В полости перикарда незначительное количество свободной жидкости. ЧСС 107 уд/мин.
УЗИ брюшной полости и почек: Поджелудочная железа: передне - задний размер головки 38 мм (увеличена), структура диффузно неоднородна, эхогенность умеренно повышена. Печень увеличена: вертикальный размер по срединной линии 80 мм, по правой срединно- ключичной 155 мм. Желчный пузырь, почки - без выраженной патологии. Селезенка увеличена: макс. размер 130 мм, структура однородна, селезеночная вена диаметром 9 мм. В плевральных синусах свободная жидкость, высота столба справа 3,7 см, слева 2,2 см.
 Остеосцинтиграфия от 21.10.2005г.: метастазы не выявлены.
24.10.05г. были получены результаты посева ликвора на МБТ, взятого 12.09.05., выявлен умеренный рост микобактерий туберкулеза. После консультации фтизионевропатолога больной переведен в диагностическое костно-менингитное отделение Республиканского противотуберкулезного диспансера, где назначена адекватная антимикобактериальная терапия по первой категории (изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин) и симптоматическое лечение.
Клинический диагноз: Впервые диагностированный туберкулез (24.10.2005г.). Менингоэнцефалит, активная фаза. Деструкция (-). МБТ (+). Мокрота (-). Культура из ликвора (+). Гистология (-). Правосторонний умеренно выраженный гемипарез.
КТ головного мозга от 1.03.2006г.: В области базальных ядер с обеих сторон определяются три кисты с неровными контурами размерами 4,5 и 6 мм в диаметре. В перивентрикулярных зонах определяется снижение плотности вещества головного мозга до 25 едН. Ширина передних рогов боковых желудочков справа 11 мм, слева 10 мм. Ширина третьего желудочка 9 мм. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен в центре ЗЧЯ. Наружные ликворные пространства расширены во всех отделах мозга и мозжечка, щели расширены, борозды углублены. Турецкое седло обычной формы и размеров. Ретробульбарные пространства свободны. Зрительные нервы и их каналы без особенностей. Признаков объемного образования не выявлено. Костно-деструктивные изменения не определяются. Наружная и внутренняя гидроцефалия. Энцефалопатия.
3.03.06г. больной выписан в удовлетворительном состоянии с сохраняющимся умеренно выраженным правосторонним гемипарезом.
В соответствии с представленным случаем, полагаем, что при малейшем подозрении на туберкулезный менингит решение принимается всегда в пользу туберкулезной этиологии процесса и терапия назначается ex juvantibus.
Литература
1. «Туберкулез внелегочной локализации» под ред. Ю.И. Фещенко, И.Г. Ильницкого, Киев, 1998.
2. «Диагностика и лечение туберкулезного менингоэнцефалита у взрослых» (Кенс Р.И., Панасюк А.В. и др.). Методические рекомендации МОЗ Украины. Львов, 1982.
3. «Дифференциальная диагностика заболеваний нервной системы» под ред. Одинака, Санкт-Петербург, 2001.
Medicus Amicus
|
Новости 
